9. Poliquistosis Ovárica

Aproximadamente una de cada cinco mujeres en edad fértil tienen pequeños quistes en los ovarios. Dichos quistes pueden ocasionar algunos síntomas e incluso infertilidad. En este caso esa condición recibe el nombre de síndrome de ovario poliquístico (SOP) y puede requerir un tratamiento especializado.

La fertilidad reducida es una de las mayores preocupaciones en el SOP. Está relacionada en primera instancia, con la dificultad para ovular regularmente (oligo-ovulación) o directamente con la anovulación crónica (amenorrea secundaria) que presentan estas mujeres. Y en segundo lugar, una vez que se logra el embarazo, la tasa de abortos espontáneos en el primer trimestre de la gestación está considerablemente aumentada comparada con la de la población general. Este mayor riesgo de abortos tempranos se observa tanto en los embarazos producto de una concepción natural como asistida. Se informan tasas de abortos espontáneos tres veces más altas en el SOP (30-50%) que en las mujeres normales (10-15%).

El término “ovarios poliquísticos” describe la apariencia de los ovarios cuando se observan mediante una ecografía . En cambio “síndrome de ovario poliquístico” (SOP) es el nombre que se le da a una condición en la cual las mujeres presentan dos de estas tres características:
1- Aumento de hormonas masculinas (andrógenos) en sangre y/o aumento del vello corporal en zonas de distribución típicamente masculinas (hirsutismo), acné o seborrea.
2- Trastornos en la ovulación que se manifiestan por atrasos menstruales (oligomenorrea) o directamente por la falta de menstruación (amenorrea) y
3- Ovarios poliquísticos visualizados a través de la ecografía (ultrasonido).
No todas las mujeres que tienen ovarios poliquísticos presentan este síndrome de ovario poliquístico completo. Además, hay que hacer estudios complementarios para descartar otras enfermedades endócrinas que pueden dar síntomas parecidos (aumento de la prolactina (hiperprolactinemia), trastornos tiroideos, hiperplasia suprarrenal congénita y tumores productores de andrógenos).
En los últimos años el diagnóstico de SOP es cada vez más fácil gracias a que disponemos del examen por ultrasonido. Antes de que existiera la ecografía, solo podía efectuarse un diagnóstico preciso en las mujeres que presentaban los síntomas más severos; actualmente la condición puede detectarse incluso cuando el problema es leve.

Ovarios normales
Las mujeres tienen dos ovarios. Los ovarios se encuentran en la pelvis, a los costados de la matriz (útero). Sus funciones principales son la liberación de óvulos y la producción de hormonas.
Desde que la mujer nace, sus ovarios contienen miles de óvulos, cada uno rodeado de células que se desarrollan formando una pequeña vesícula o saco lleno de líquido que recibe el nombre de folículo. En las mujeres con períodos regulares y que ovulan normalmente, uno de estos folículos crecerá cada mes hasta alcanzar un diámetro de aproximadamente 20 a 23 milímetros, después de lo cual liberará un óvulo (ovulación) que pasará a las trompas de Falopio. La unión del óvulo con el espermatozoide (fertilización) se lleva a cabo en las trompas de Falopio. Después de la fertilización, el óvulo fecundado (embrión) baja al útero para implantarse en su revestimiento (endometrio) en donde se desarrolla el embarazo. Cuando no hay fecundación, el endometrio se desprende durante el período menstrual que tiene lugar aproximadamente 14 días después de la ovulación.
Los ovarios producen tres grupos de hormonas importantes: estrógenos, andrógenos y progesterona. A su vez, dichas hormonas están reguladas por la liberación de otras dos hormonas de la glándula pituitaria (hipófisis) ubicada en la base del encéfalo: la hormona folículo estimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH). Estas dos hormonas “de la reproducción” influyen en el desarrollo de los folículos y en la periodicidad de la ovulación.

Ovarios poliquísticos
Los ovarios poliquísticos contienen muchos quistes pequeños (folículos), por lo menos diez. Algunos de estos quistes contienen óvulos, otros se encuentran en estado latente y otros pueden secretar hormonas. Los quistes son bastante pequeños, pues generalmente no miden más de 8 milímetros, pero pueden observarse con la suficiente claridad en la ecografía como para realizar un diagnóstico preciso. Los análisis de sangre pueden detectar cambios en los niveles de las hormonas, que habitualmente se asocian a los ovarios poliquísticos, aunque dichos niveles pueden variar considerablemente de una mujer a otra.
Los médicos aún no saben bien por qué algunas mujeres tienen ovarios poliquísticos. La causa podría tener algún vínculo de tipo hereditario. Los ovarios poliquísticos pueden presentarse en mujeres de cualquier edad y en muchos casos, no dar síntomas compatibles con el SOP. En otras palabras, el desarrollo de varios quistes en los ovarios no ocurre repentinamente; pero las mujeres que siempre han tenido ovarios poliquísticos pueden desarrollar síntomas en algún momento de su vida.

El síndrome de ovarios poliquísticos (SOP) es la causa más frecuente de trastornos ovulatorios en las mujeres que consultan por infertilidad.

Síntomas del SOP


Irregularidades del ciclo menstrual:

El desequilibrio en la producción de hormonas tanto de los ovarios como de la glándula pituitaria puede resultar en una ovulación anormal o en una ausencia total de ovulación (conocida como anovulación). Como consecuencia de ello, pueden presentarse irregularidades en los períodos menstruales, que pueden consistir en un sangrado más abundante de lo usual, en un retraso de la menstruación (oligomenorrea) o quizás una total ausencia de sangrado menstrual (amenorrea) Algunas mujeres experimentan dolor pélvico, posiblemente asociado al efecto de las hormonas sobre el flujo sanguíneo de las venas pélvicas.

Infertilidad:
La ovulación irregular generalmente implica mayores dificultades para lograr un embarazo; de igual forma, cuando no hay ovulación resulta imposible concebir sin recurrir a algún tipo de tratamiento. En algunas mujeres que presentan ciclos irregulares las probabilidades de embarazo aumentarán cuando sus ciclos menstruales se hayan normalizado.

Aborto:
Aunque la mayoría de las parejas consideran que el aborto es un evento desafortunado que ocurre al azar, actualmente se sabe que el riesgo de aborto espontáneo puede estar aumentado en las mujeres con SOP. Este riesgo se ubicaría entre el 30 a 50%.
Además sufren complicaciones durante el embarazo tales como: diabetes gestacional, hipertensión inducida por la gestación, preeclampsia y partos prematuros, con mayor frecuencia que la población general, lo que influye también en las tasas de nacidos vivos o como se llama también “tasas de bebé a la casa”.

Problemas cutáneos:
Una de las hormonas que puede ser liberada del ovario en cantidades inusualmente altas es la testosterona, la hormona sexual “masculina” que circula tanto en los hombres como en las mujeres. Un nivel excesivo de testosterona en la mujer, puede producir acné en la cara y en la espalda, seborrea o la aparición de vello en lugares típicamente masculinos como la cara, el pecho, los brazos y los muslos.

Obesidad:
Aproximadamente la mitad de las mujeres puede presentar aumento del peso corporal, esto agrava aún más los trastornos ovulatorios y aumenta el riesgo de perder el embarazo (aborto). Además hay alteraciones metabólicas relacionadas con una disminución en la sensibilidad a la insulina, una hormona que secreta el páncreas y que interviene en el metabolismo de los azúcares (glucosa). Se calcula que alrededor del 40% de las mujeres con SOP desarrollarán diabetes mellitus a los 40 años. Es típico de esta enfermedad la alteración de la relación cintura-cadera.

Tratamiento del SOP
El tratamiento médico se limita a las pacientes que desarrollan los síntomas problemáticos. El objetivo primordial es tratar de mantener un peso dentro de límites saludables y lograr ciclos regulares ovulatorios. Por ello el tratamiento del SOP se basa en: el cambio en los hábitos de vida (reducción de peso, dieta y ejercicio físico) y el uso de drogas para estimular la ovulación.

1- Irregularidades menstruales
Los periodos menstruales irregulares resultan molestos y sugieren la presencia de algún trastorno hormonal o el riesgo de un aumento del grosor del endometrio. Para las mujeres que no desean un embarazo, la píldora anticonceptiva puede ser un tratamiento adecuado. Con los anticonceptivos orales se producen ciclos regulares (aunque artificiales) y un sangrado regular durante la semana de descanso, o en el período de ingesta de los comprimidos inactivos en los anticonceptivos de 28 días con ingesta continua. Actualmente la mayoría de los ginecólogos tienden a recomendar un régimen con dosis bajas para las mujeres que tienen ovarios poliquísticos. Las mujeres que no pueden tomar píldoras anticonceptivas pueden lograr cierta mejoría mediante un tratamiento con progesterona cuya duración generalmente es de 10-12 días al mes o cada tres meses. Esto induciría un sangrado, pero sin los efectos secundarios asociados al estrógeno que contiene la píldora.

2-Dificultad para concebir
Aunque la falta de ovulación es la causa más común de esterilidad en las mujeres con ovarios poliquísticos, es necesario cerciorarse que no exista algún otro problema asociado. Hay que estudiar el estado de sus trompas de Falopio y el estado de su pareja.

  • Monitoreo de la ovulación: En ciclos normales, la ovulación ocurre 14 días antes del inicio de la menstruación, por lo tanto la ovulación ocurrirá el día 14 sólo si su ciclo es de 28 días. Si su ciclo es de 27 días, por ejemplo, la ovulación tendrá lugar el día 13º; si es de 35 días, la ovulación ocurrirá el día 21º. Estos cálculos son importantes cuando se programa la relación sexual para que coincida con el período fértil del ciclo (2 a 4 días previos a la ovulación). El método más confiable para prever la ovulación lo constituyen las tiras reactivas que miden la LH en la orina y que pueden adquirirse sin prescripción médica. Esta prueba detecta el pico de LH que ocurre al aproximarse el momento de la ovulación. La prueba debe iniciarse aproximadamente 2 días antes del momento en que se espera la ovulación y el coito debe tener lugar el día en que la prueba muestra un cambio de color y al siguiente. Las gráficas de temperatura pueden indicar los cambios hormonales del ciclo, pero no constituyen una herramienta de pronóstico precisa para saber cuando tener relaciones sexuales ya que la elevación de la temperatura se produce posteriormente a la ovulación. La ovulación también puede monitorearse por ecografía. Para ello es necesario acudir a un centro médico, por ello este examen generalmente se reserva para las mujeres que están bajo tratamientos más complicados y para aquellas que tienen dificultades con las pruebas de orina.

Gran parte de este proceso, ya sea por métodos simples o complicados, se lleva a cabo para programar el coito de manera que coincida con la ovulación. Si sus ciclos son regulares y está ovulando normalmente, el coito dos o tres veces por semana puede generar una cantidad de esperma suficiente para fertilizar el óvulo en el momento de su liberación. Los periodos prolongados de abstinencia sexual parecen empeorar el funcionamiento de los espermatozoides. Muchas pacientes consideran que el monitoreo intensivo puede afectar la espontaneidad de su vida sexual. Una breve interrupción del tratamiento, quizás por uno o dos meses, puede disminuir la presión y permitir una relación sexual más relajada.

  • Medicamentos para la ovulación: Cuando la ovulación es irregular o inexistente pueden utilizarse medicamentos. El más común es el citrato de clomifeno en tabletas que se toman durante cinco días a partir del 3º, 4º ó 5º día del comienzo de la menstruación. Los resultados demuestran que cuatro de cada cinco mujeres que reciben clomifeno logran ovular, pero sólo una de cada tres, aproximadamente, se embaraza. La dosis inicial generalmente es de 50 miligramos, la cual puede incrementarse a 100 miligramos, llegando a un máximo de 150 mg. en algunas mujeres que no responden al tratamiento (resistentes). El clomifeno puede alterar  la calidad del moco endocervical (esencial para el ascenso de los espermatozoides hacia el útero y las trompas) y ocasionar una disminución en el grosor del endometrio (fundamental para la implantación del huevo o cigoto) Se puede realizar una prueba post-coito para estudiar el moco endocervical, la migración de los espermatozoides (movilidad) y el grado de supervivencia de los mismos en el tracto cervical. Sin embargo, aunque el clomifeno es un medicamento útil para muchas mujeres con problemas de esterilidad, no siempre resulta adecuado para todas las mujeres que desarrollan SOP ya que la mayoría ovula pero solo un tercio se embaraza y con un riesgo aumentado de aborto. Por lo tanto, si el clomifeno no produce efectos satisfactorios después de tres a seis meses es necesario prescribir otros tratamientos alternativos.

Se han reportado efectos secundarios con el clomifeno, principalmente trastornos estomacales e intestinales, bochornos, indigestión gaseosa, cefaleas, vértigo y ocasionalmente depresión. El embarazo múltiple es un riesgo inherente a cualquier fármaco que se administre para producir la ovulación. En la concepción natural ese riesgo es de aproximadamente de uno en ochenta y en la ovulación inducida es de uno en veinte.
La administración de medicamentos para la fertilidad no aumenta el riesgo de defectos congénitos.
Es recomendable no emplear el Clomifeno mas de 6 ciclos por año pues podría aumentar el riesgo de desarrollar cáncer de ovario en el futuro.

  • Tratamientos más complicados: Cuando fracasan las tabletas, las hormonas inyectables pueden producir una estimulación más directa de los ovarios. Las inyecciones más comunes incluyen un grupo de hormonas conocidas como gonadotrofinas, que se obtienen de la orina de seres humanos. Las gonadotrofinas de la menopausia humana (hMG) contienen actividad de FSH y LH, mientras que las preparaciones de FSH "purificada” contienen solo pequeñas cantidades de LH. Recientemente se han producido preparaciones sintéticas de gonadotrofina, la FSH recombinante (rFSH), utilizando métodos biotecnológicos modernos. Estas nuevas preparaciones pueden administrarse por inyecciones subcutáneas (debajo de la piel) en lugar de administrarse mediante las inyecciones intramusculares más profundas, que se necesitan para las preparaciones originales. Estos productos son muy efectivos en las mujeres con SOP. Sin embargo, debido a que el ovario poliquístico  contiene muchos quistes pequeños (que de hecho son folículos), es muy sensible a la estimulación con estas hormonas. Por eso el tratamiento se inicia con dosis bajas y el crecimiento de los folículos tiene que ser monitoreado cuidadosamente mediante ecografías seriadas. Estos exámenes pueden complementarse con mediciones de la liberación de estrógeno del ovario al torrente sanguíneo (dosaje de estradiol plasmático). Cuando el monitoreo ecográfico revela el desarrollo de demasiados folículos y un alto riesgo de embarazo múltiple, lgeneralmente se suspende el tratamiento y se cancela el ciclo.

Hay otra gonadotrofina: la gonadotrofina coriónica humana (hCG), que se administra para estimular la liberación del óvulo del folículo. Esta preparación se suministra cuando el ovario contiene uno o más folículos maduros. La acción de la hCG tarda de 36 a 48 horas en manifestarse; por esta razón, si se administra a la mañana, la ovulación puede esperarse durante la tarde o la noche del día siguiente.
Las mujeres con SOP que reciben gonadotrofinas tienen un mayor riesgo de experimentar una condición rara, pero peligrosa, conocida como el síndrome de hiperestimulación ovárica, por lo que el monitoreo cuidadoso es esencial. La condición ocurre cuando se estimulan muchos folículos, el ovario aumenta de tamaño, se produce distensión abdominal, náuseas, en algunas ocasiones dificultad respiratoria y en los casos más severos, edema generalizado requiriendo hospitalización.

  • Metformina: Es una droga sensibilizadora a la insulina, es decir que facilita la acción de la insulina en los tejidos del organismo. Está en el mercado desde hace más de cuatro décadas y se la utiliza para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Hoy en día se sabe, que el tratamiento con metformina también sirve para inducir la ovulación y lograr el embarazo en las mujeres con SOP. Sin embargo el efecto de la metformina en las mujeres embarazadas no ha sido estudiado en detalle. Se postula que la metformina actúa sobre los factores de riesgo que contribuyen a elevar la tasa de abortos espontáneos del primer trimestre en el SOP (ej.: hiperinsulinemia, insulinorresistencia, hiperandrogenismo, obesidad), y además se piensa que mejoraría el flujo arterial uterino y la receptividad endometrial.

La metformina se administra por vía bucal, el tratamiento debe iniciarse con una dosis baja (500mg ó ½ comprimido de 850mg) tomada simultáneamente con las comidas principales para prevenir los síntomas gastrointestinales. Los más frecuentes son: diarrea, flatulencias, distensión abdominal, náuseas y vómitos; se presentan en un 5 a 20% de las pacientes. Estos síntomas pueden evitarse mediante la administración de dosis pequeñas que se van aumentando a medida que la paciente tolera bien el medicamento (titulación gradual de la droga), y suelen desaparecer a las dos semanas de tratamiento. Menos de un 5% de las pacientes no pueden tolerar la medicación. Antes de indicar metformina deben realizarse análisis de sangre para evaluar la función renal y hepática. Las contraindicaciones para su uso son: la insuficiencia hepática y renal, el alcoholismo, la insuficiencia suprarrenal, las infecciones moderadas o severas y todas aquellas situaciones que puedan llevar a un estado de disminución del riego sanguíneo (hipoperfusión e hipoxia tisular periférica) como: anestesia general, insuficiencia cardíaca, insuficiencia respiratoria, hemorragias graves y uso de sustancias de contraste iodadas. La complicación más grave es la acidosis láctica.
 De todos modos cabe aclarar, que la población de mujeres infértiles con SOP es joven, por lo que estas patologías son muy raras y las complicaciones no están descriptas.
Con metformina, a diferencia de las otras medicaciones (clomifeno y gonadotrofinas), no se ha observado un aumento de los embarazos múltiples ni síndrome de hiperestimulación ovárica.

  • Diatermia ovárica laparoscópica u “Ovarian drilling”: Es un nuevo procedimiento quirúrgico de invasión mínima que se lleva a cabo a través de un equipo de laparoscopía, el cual ha reemplazado a la “resección en cuña”, una operación traumática que consistía en extirpar quirúrgicamente una parte del ovario. El nuevo procedimiento, conocido como diatermia ovárica laparoscópica, consiste en quemar (electrocoagular) algunas partes del ovario para corregir las anormalidades hormonales y permitir la ovulación.
  • Fertilización in vitro (FIV): la FIV es la técnica de “los bebes de probeta” y consiste en la fecundación del óvulo de la mujer con el esperma de su compañero en una placa de vidrio en el laboratorio. Generalmente se recomienda en casos de mujeres que presentan bloqueo de las trompas de Falopio o de hombres con deficiencias del esperma. La FIV en ocasiones se sugiere a las mujeres con SOP que desean concebir cuando han fracasado otros tratamientos. Sin embargo, el SOP por sí solo no es una indicación para la FIV. Las mujeres con SOP que se someten a FIV tienen un mayor riesgo de desarrollar el síndrome de hiperestimulación ovárica, por lo que deben monitorearse cuidadosamente.

3- Aborto
Se cree que en las mujeres con SOP el aborto se asocia a una elevación de los niveles de LH. Sin embargo, no se ha demostrado que sea conveniente suprimir la liberación de la LH antes de inducir la ovulación, lo cual puede hacerse utilizando un medicamento conocido como Lupron®, que es un análogo de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH). Los análogos de la GnRH pueden administrarse en inyecciones diarias, una inyección única de depósito o como aerosol nasal. Una vez que han disminuido los niveles de LH, la ovulación puede inducirse con hMG o con rFSH. La diatermia ovárica laparoscópica también produce una reducción de los niveles sanguíneos de LH y también puede ayudar a reducir el riesgo de aborto. Así mismo, se ha visto en los últimos años que la administración de la metformina también disminuye el riesgo de abortos tempranos. Hay numerosas publicaciones que informan que la administración de metformina durante el embarazo previene complicaciones como: abortos tempranos, diabetes gestacional y pre-eclampsia. La metformina, es un agente sensibilizador a la insulina, está clasificada como una droga categoría B para el embarazo, lo que significa que no se han demostrado efectos teratogénicos en animales de laboratorio. Pero estos hallazgos no nos aseguran que la metformina se vaya a comportar del mismo modo en los seres humanos, por lo que esta medicación se debería utilizar con cautela mientras no haya evidencia científica sólida. No obstante estas limitaciones, desde el año 2000, numerosos investigadores utilizan la metformina para prevenir las complicaciones del embarazo en las mujeres con SOP. Esto se debe a que no se cuenta con ningún otro recurso terapéutico para evitar el aborto espontáneo y no se ha demostrado un aumento del riesgo de malformaciones en pacientes que la utilizaron durante el embarazo en la series publicadas hasta la actualidad.

4- Problemas cutáneos
Los tratamientos más comunes para el acné y el vello no deseado consisten en una combinación de estrógeno (como el que se encuentra en las píldoras anticonceptivas) y en una hormona anti-andrógena como el acetato de ciproterona. La ciproterona se toma durante 10 días por ciclo y la píldora durante 21 días. Este tratamiento tiene un efecto anticonceptivo, por lo que no es útil para las mujeres que desean concebir. Hay tratamientos alternativos que no ejercen efectos anticonceptivos; es importante discutir estos problemas con su médico.
La depilación con cera y la electrólisis pueden ser alternativas útiles para retirar el vello no deseado, especialmente mientras se espera varios meses para que los tratamientos hormonales empiecen a funcionar. Sin embargo la depilación y la electrólisis solo deben llevarla a cabo terapeutas calificados, ya que el tratamiento mal aplicado puede ocasionar cicatrices. Si se diagnostica SOP como causa del problema, la corrección de la anormalidad hormonal es la solución lógica.


¿Existe algún riesgo para la salud?
Los pequeños quistes detectados en los ovarios poliquísticos no aumentan de tamaño; de hecho, generalmente desaparecen y son reemplazados por otros quistes similares. Los quistes siempre son pequeños (miden no más de 8 milímetros) y no es necesario extirparlos mediante cirugía. En ocasiones otros quistes más grandes (de más de 20 milímetros) pueden liberar un óvulo. Solo los quistes muy grandes (de más de 50 milímetros) y persistentes en el tiempo requieren cirugía y pueden presentarse en cualquier mujer, independientemente de sí tiene o no ovarios poliquísticos. No existe relación alguna entre los quistes de los ovarios poliquísticos y el cáncer ovárico. Sin embargo, aunque el riesgo es muy raro, las mujeres con pocos períodos o con ausencia total de períodos menstruales tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de endometrio si no se tratan. Esto puede ocurrir cuando el grosor del revestimiento de la matriz (endometrio) aumenta demasiado; el desprendimiento regular del endometrio en los ciclos menstruales previene el aumento de su grosor. Si en la ecografía transvaginal se observa un grosor anormal del endometrio o algún tipo de irregularidad, es posible que esté indicado un procedimiento denominado: histeroscopía.

En las mujeres obesas con ovarios poliquísticos también aumenta el riesgo de enfermedad cardíaca. Simplemente porque el exceso de peso se asocia con: una resistencia a la acción de la insulina, una presión arterial elevada y un nivel excesivo de colesterol en la sangre, todos factores de riesgo conocidos de enfermedad cardiaca.
Una dieta rica en fibra, con poca grasa y bajo contenido de azúcar en la juventud puede ayudar a reducir los riesgos en etapas posteriores, igual que dejar de fumar. La diabetes en edad adulta, que ocasiona que el organismo no pueda metabolizar eficazmente el azúcar, también se asocia al exceso de peso.

Es posible que la paciente requiera medicación, pero el ejercicio físico, la pérdida de peso y la reducción del consumo de carbohidratos (modificación de la dieta) son esenciales e irreemplazables en el tratamiento de la mujer con SOP.