7. Causas femeninas de infertilidad

Las causas femeninas pueden dividirse en cuatro grandes grupos:

a) Factor ovárico endocrino>
b) Factor migración espermática>
c) Factor uterino>
d) Factor tuboperitoneal>


a) Factor ovárico endocrino

Síndrome de Ovario Poliquistico (PCO)

 El síndrome de ovarios poliquísticos se caracteriza la presencia de cuatro elementos: ciclos irregulares que pueden llegar hasta amenorrea (falta de menstruaciones), esterilidad, aumento del vello corporal y obesidad, asociados a ovarios agrandados en la ecografía. Aunque es frecuente que las pacientes no presenten alguno de estos síntomas.
 El síntoma clínico mas común son las irregularidades menstruales, que generalmente aparecen desde la menarca (primer menstruación) o inmediatamente después de ella.
 El tratamiento de estas pacientes, en caso de que no busquen un embarazo, consiste en la administración de anticonceptivos orales, asociados o no con algún medicamento que baje las hormonas masculinas en la sangre, como podría ser la espironolactona. Hoy en dia esta cobrando importancia la metformina, un medicamento que se usa para el tratamiento de diabetes y que puede ser beneficioso para estas pacientes. En aquellas mujeres que sí busquen un embarazo se deberá realizar una inducción de la ovulacion con un control estricto de la respuesta al estimulo ovárico ya que corren mayor riesgo de padecer el síndrome de hiperestimulación ovárica, al cual nos referiremos en estimulación de ovulación.
 
Falla ovárica oculta

 Se trata de mujeres que presentan una cantidad disminuída de óvulos en sus ovarios pero que continúan teniendo menstruaciones regularmente. El diagnóstico se hace midiendo los niveles de una hormona en la sangre que se considera como una “marcadora” de la reserva de óvulos en los ovarios. Se trata de la FSH (hormona folículo estimulante) que se encuentra anormalmente elevada en la sangre de estas pacientes. Valores superiores a 12 mUI/ml indicarían el diagnóstico. También se mide el estradiol al día 2 a 4 y se correlaciona con la FSH considerando niveles superiores a los 80 pg/ml de mal pronóstico reproductivo. La falla ovárica oculta puede tambien evaluarse con la determinación de dos hormonas: Inhibina B y hormona anti-mullerina, esta última tiene la ventaja de poder realizarse en cualquier momento del ciclo. Otra forma de evaluar la “reserva ovárica” es el recuento de folículos antrales al día 2 a 4 del ciclo.
El perfil clínico de la paciente con reserva ovárica disminuída se caracteriza por:

  1. Acortamiento progresivo de los ciclos (21-27 días);
  2. Incremento en la respuesta al Clomifene (>3 folículos);
  3. Respuesta disminuída o ausente a  las gonadotrofinas inyectables;
  4. Aumento en la incidencia de abortos espontáneos;
  5. Incremento de fase lútea inadecuada;
  6. Síntomas de tensión premenstrual (PMS) exacerbados, especialmente ansiedad e hiperemotividad.

Fase lútea inadecuada (FLI)

Se denomina fase lútea inadecuada a una maduración tardía o insuficiente de la capa que recubre la superficie del útero (endometrio) debida a una producción anormal de progesterona durante la segunda fase del ciclo menstrual (después de la ovulación). Esta alteración de la fase lútea trae aparejado una alteración a nivel del endometrio, con la imposibilidad de que el embrión  logre su objetivo de implantarse, aunque llegue a la cavidad uterina en el momento adecuado.
Conlleva un espectro de alteraciones clínicas, como esterilidad y aborto precoz.  Sin embargo, no es fácil conocer la incidencia real de esta patología, debido a que existe una gran variación de los criterios diagnósticos. La determinación de los niveles de progesterona en la sangre se considera actualmente el método de elección para el diagnóstico de una FLI, aunque otros continúan realizando la biopsia de endometrio con fechado endometrial. No hay consenso en los valores de progesterona que diagnostican FLI, sin embargo se puede aseverar que con un valor mayor a 10 ng/ml tomado entre los días 20 a 22 del ciclo estamos ante la presencia de una fase lútea adecuada. 
Generalmente, el tratamiento de la FLI consiste en la estimulación de la ovulación (vease “inducción de la ovulación).

 
Hiperprolactinemia

 Se define como un aumento de los niveles de prolactina en la sangre. La prolactina es una hormona producida en la hipófisis, cerca del cerebro, cuya función principal se ejerce en el momento del amamantamiento. Existen numerosas patologías ginecológicas y no ginecológicas que presentan una hiperprolactinemia asociada en su evolución, tales como la PQO, hepatopatías, insuficiencia renal, etc.. Quizás por su frecuencia en la mujer, los trastornos de las hormonas tiroideas constituyen, junto con el estrés y la utilización de medicamentos que aumentan los niveles de prolactina en la sangre (estrógenos, sedantes, digestivos, etc), los factores que determinan con mayor frecuencia la alteración de la hormona.
 El aumento de la prolactina produce principalmente alteraciones del proceso ovulatorio y puede producir secreción de leche por el pezón sin que la mujer esté amamantando (galactorrea).
 La determinación de los niveles de prolactina en la sangre debe ser realizada en ayunas preferentemente entre las 8 y 9 de la mañana y reiterada por lo menos en dos oportunidades. en caso de estar elevada en el primer estudio.
Luego de corregir cualquier otro parámetro que pudiera estar interfiriendo (estados hipotiroideos, drogas, PCO), se considera a la bromoergocriptina y a la cabergolina como drogas de elección para disminuir los valores séricos. El tratamiento se mantiene por 6 meses o hasta lograr el embarazo.  Cada 6 a 8 semanas se realizan controles para ajustar la dosificación del tratamiento.

Falla ovárica precoz

 Se caracteriza por el cese prematuro de la función del ovario y función reproductiva antes de los 40 años de edad, produciendo un profundo impacto emocional. Responde a diversas causas, siendo las más importantes anormalidades genéticas y trastornos inmunológicos (alteraciones en el sistema de defensa del organismo). Se caracteriza por periodos en los que la paciente presenta menstruaciones más espaciadas o de menor cantidad que finalizan luego en amenorrea (cese de la menstruación). Frecuentemente se acompaña de síntomas similares a los de la menopausia (sofocos, cefalea, etc.). El diagnóstico es clínico confirmado por laboratorio donde se encuentra un aumento de la hormona foliculo estimulante (FSH mayor a 40 mUI/ml) y estrógenos bajos (menores a 20 pg/ml). El tratamiento siempre comprende la terapia de sustitución hormonal (dosis máximas), en pacientes sin deseo actual de embarazo, se usan  anticonceptivos hormonales.

Alteración del eje tiroideo

Tanto el hiper como el hipotiroidismo (aumento o disminución de los hormonas tiroideas respectivamente) pueden acompañarse de alteraciones del ciclo leves hasta el cese de la menstruación (amenorrea), con la consiguiente disminución de la fertilidad y un riesgo aumentado de abortos espontáneos. Son trastornos muy frecuentes por lo que siempre debe evaluarse en forma completa la función tiroidea.

 

b) Factor migración espermática:
El flujo o moco que se produce en el cuello uterino actúa como sitio de capacitación y  reservorio en el cual los espermatozoides logran sobrevivir y moverse por más tiempo (de dos hasta siete días posteriores a la relación sexual).
Causas que alteran el moco o flujo cervical (“Factor cervical”):

  1. Infecciones
  2. Alteraciones en la ovulación
  3. Tratamientos quirúrgicos o destructivos locales previos en el cuello
  4. Anticuerpos antiespermáticos
  5. Uso de citrato de clomifeno

La principal prueba para valorar la migración espermática es la prueba de inseminación (PI) o prueba post-coital, la cual consiste en evaluar la cantidad y calidad de espermatozoides en el moco cervical de 5 a 24 horas posteriores a una relación sexual los días previos a la ovulación.
El tratamiento consiste en la normalización del moco con antibióticos si hay infección, estrógenos o estimulación de la ovulación. Si el tratamiento fracasa, se realiza inseminación intrauterina (IIU), al igual que en caso de factor coital (imposibilidad del contacto moco-semen con una relación sexual normal) o factor masculino leve.


c) Factor uterino
El útero o “matriz” es el sitio de la implantación del embrión y donde se llevará adelante el embarazo hasta el nacimiento. Está conformado por una pared muscular y un recubrimiento interno, el endometrio. La mucosa endometrial se prepara cada mes para recibir un embrión y es lo que se  elimina con la menstruación si no hay concepción.
Las patologías mas frecuentes a este nivel son:

  1. pólipos endometriales. Son crecimientos benignos del endometrio similares a un “verruga” que dificultan la implantación y producen sangrado uterino anormal (menstruación mas abundantes o sangrado entre los ciclos).
  2. miomas o “fibromas” uterinos. Son tumores benignos derivados del la pared muscular del útero (miometrio). Pueden: dificultar la implantación del embrión, aumentan el riesgo de aborto espontaneo, de parto prematuro y de sangrado anormal en el postparto  Requeriran su extirpación según la ubicación, tamaño y velocidad de crecimiento de los mismos. Si crecen hacia la cavidad uterina (“miomas submucosos”)siempre deben operarse. Su extracción puede realizarse casi siempre por vía endoscópica (cirugía histeroscópica o laparoscópica).
  3. sinequias uterinas. Son adherencias de mayor o menor firmeza que unen o “pegan” las caras del útero produciendo un sangrado menstrual disminuído y dificultad en la implantación y continuidad del embarazo. Se producen en general como secuelas de infecciones o traumatismos uterinos como el que acompaña al raspado o legrado posterior a un aborto, especialmente si este es repetido.
  4. Malformaciones congénitas. Las alteraciones en la fusión de los conductos que conforman la mitad derecha e izquierda del útero pueden derivar en diversas conformaciones de útero que pueden ir desde un tabique parcial hasta un útero doble. Pueden acompañarse de alteraciones vaginales y de las vías urinarias. Las alteraciones de la conformación uterina no siempre requieren tratamiento, pues a veces no alteran la funcionalidad del aparato reproductor.

Las alteraciones del factor uterino se diagnostican a través de la Histerosalpingografía,y la ecografía transvaginal de alta resolución con doppler color y su diagnóstico se confirma y se trata con la histeroscopia con resectoscopia en caso de ser necesaria.

d) Factor tuboperitoneal:

Es la causa mas frecuente de infertilidad femenina.
Las principales causas de las alteraciones tubarias son:

    1. Infecciones
    2. Endometriosis
    3. Secuelas quirúrgicas de apendicectomía, quistes de ovario, miomas, etc

Los estudios que evalúan la integridad útero-tubo-peritoneal son:

  1. Histerosalpingografía: se realiza en la semana siguiente a la menstruación y evalúa las alteraciones en la configuración del útero y la permeabilidad de las trompas de Falopio. Es una radiografía que permite visualizar el útero y las trompas mediante la utilización de un medio de contraste.  Recientemente se ha incorporado la técnica “virtual” que permite muy buena visión especialmente de la patología de la cavidad del útero. Para mayor información ver Histerosalpingografia en como podemos ayudar.
  2. Histerosonografía: es una ecografía transvaginal que, inyectando a través del cuello del útero un medio de contraste o simplemente solución salina, nos permite tener bastante información,de la cavidad endometrial y de la permeabilidad tubaria, aunque no reemplaza a la histerosalpingografía.
  3. La ecografía con doppler color es altamente eficaz para detectar patología uterina y quistes ováricos. La realizamos en forma sistemática previo a cualquier tratamiento.
  4. Laparoscopía o Histeroscopía: son estudios secundarios que se realizan únicamente cuando se completa el resto de los estudios o alguno de ellos despierte sospechas.

El diagnóstico de certeza y el tratamiento de este tipo de alteraciones se efectúa mediante una cirugía laparoscópica, frecuentemente asociada a una histeroscopia para evaluar la cavidad uterina. La obstrucción distal de la trompa asociada a colección de líquido en su luz (“Hidrosalpinx”) es la patología con peor pronóstico por su baja tasa de embarazo y la frecuencia de recurrencia posterior. En algunos de esos casos es necesario extirpar o desconectar la trompa del útero ya que el líquido que drena impide el embarazo aún con tratamiento de FIV.

 

Endometriosis

La endometriosis es una enfermedad benigna muy frecuente especialmente entre mujeres que no han tenido hijos.  Se caracteriza por la presencia de “implantes” de endometrio de mayor o menor volumen que se desarrollan en el peritoneo (“piel” que recubre los órganos dentro del abdomen y pelvis), las trompas y los ovarios, generando la formación de adherencias que alteran el proceso reproductivo. Puede producir dolor menstrual, asociado con las relaciones sexuales o casi permanente. En los casos avanzados produce quistes en los ovarios, alterando su capacidad de producir óvulos. En nuestro centro es la patología que encontramos con mayor frecuencia en las laparoscopias por infertilidad.
Se divide en 4 grados o estadios, y su pronóstico es mejor cuanto mas temprano el tratamiento.
El diagnóstico se realiza exclusivamente por laparoscopia, pudiendo realizar en el mismo momento el tratamiento, que consiste en la extracción de los quistes ováricos y de los implantes profundos y la ablación de los implantes superficiales. Si las trompas quedan bien al final de la operación el pronóstico de embarazo natural es mayor a 50%.
La cirugía debe ser realizada por un cirujano experto y especializado en esta patología.
El plazo con mayor probabilidad de embarazo son los 15 meses posteriores a la operación, durante los cuales deberan tratarse los factores asociados a efectos de maximizar la posibilidad de éxito.